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Riabilitazione Polmonare

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Riabilitazione Polmonare

La riabilitazione cardiopolmonare negli ultimi anni è diventata uno strumento sempre più importante per il trattamento delle malattie croniche polmonari. La sua definizione, secondo le ultime linee guida prodotte dall’American Thoracic Society e dall’European Respiratory Society, è di un intervento basato sull’evidenza, multidisciplinare e completo per pazienti sintomatici affetti da malattie respiratorie croniche con ridotte capacità a svolgere le normali attività della vita quotidiana. Lo scopo della riabilitazione polmonare, integrata all’interno del trattamento individualizzato del paziente, è volto a migliorare i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, migliorare l’accesso dei pazienti ai servizi sanitari e ridurre i costi, stabilizzando e/o migliorando le manifestazioni sistemiche di malattia.

L’intolleranza all’esercizio è uno dei principali fattori che limita la partecipazione alle attività giornaliere per gli individui con malattie respiratorie croniche. I sintomi cardinali di tali malattie, che possono alterare l’esecuzione dell’esercizio nella maggior parte dei pazienti, sono la dispnea e/o la fatica che potrebbero essere dovute alle difficoltà respiratorie, alle alterazioni polmonari nello scambio dei gas, alle disfunzioni dei muscoli periferici, alle disfunzioni cardiache e/o alla combinazione di due o più di questi. L’ansia e le scarse motivazioni a eseguire i programmi riabilitativi sono associate all’intolleranza all’esercizio.

Test sul campo

Un obiettivo importante nella riabilitazione polmonare è rappresentato dal miglioramento della capacità dei pazienti nello svolgimento delle attività giornaliere che è strettamente correlato alla capacità a svolgere l’esercizio fisico, la cui valutazione può essere effettuata in diversi modi tra cui i test sul campo e i test di esercizio cardiopolmonare.

I test sul campo hanno diversi vantaggi: sono semplici da effettuare e sono responsivi agli interventi di riabilitazione polmonare.  Il test del cammino dei sei minuti (6MWT) è semplice e riproducibile, non necessità di particolari equipaggiamenti, né di personale tecnico specializzato. Esso misura la distanza che un soggetto può percorrere in sei minuti camminando in un corridoio senza correre (tabella).

Tabella 4. Indicazioni per il test del cammino dei 6 minuti.

Nonostante il notevole valore funzionale e prognostico del test del cammino dei sei minuti, questo resta fortemente dipendente dalle motivazioni del paziente, per cui sono state ideati dei test del cammino dotati di maggiore ripetibilità, tra cui il più utilizzato è lo shuttle walking test: è un test massimale incrementale che correla oggettivamente lo sforzo muscolare con il picco del consumo di ossigeno. Tuttavia è stato dimostrato che il test del cammino dei sei minuti costituisce una misura del beneficio del trattamento riabilitativo in relazione all’aumento della distanza percorsa, ciò assume importanza clinica se la differenza tra la distanza percorsa nel test all’inizio del programma riabilitativo e il test effettuato alla dimissione è superiore ai 54 metri (Redelmeier et al., 1997).

PROGRAMMA RIABILITATIVO

Il ricondizionamento fisico è la chiave di un efficace trattamento riabilitativo in quanto permette di sviluppare un programma di allenamento che stimoli il sistema cardiovascolare ed i muscoli scheletrici al fine di indurre adattamenti fisiologici negli stessi che facciano regredire il deleterio impatto del decondizionamento e di altre manifestazioni sistemiche delle malattie polmonari croniche. I programmi di allenamento nei pazienti in attesa di trapianto di polmone devono essere necessariamente adattati alle limitazioni individuali del paziente, valutando le limitazioni cardiovascolari, polmonari e quelle riguardanti la muscolatura scheletrica. Nei soggetti normali la capacità cardiorespiratoria e muscoloscheletrica migliora quando vengono praticate sessioni di esercizio di 3 o 5 giorni alla settimana ad un’intensità superiore al 40% e fino all’85% della riserva di consumo di ossigeno (differenza tra il consumo di ossigeno a riposo e quello di picco) e con una durata superiore ai 20 minuti.

I programmi di riabilitazione attuali, caratterizzati dall’allenamento alla resistenza ad alta intensità e in cui i pazienti sono coinvolti per un periodo di tempo relativamente lungo, hanno dimostrato di ridurre i sintomi e di aumentare la tolleranza allo sforzo, la funzione dei muscoli scheletrici e la qualità di vita correlata allo stato di salute. Un minimo di circa 8 settimane sembra necessario per acquisire effetti sostanziali, ma programmi generalmente più lunghi inducono risultati più favorevoli.

E’ stato affermato che nei pazienti con grave BPCO può essere difficile, a causa delle limitazioni centrali della ventilazione, raggiungere livelli di intensità di allenamento significativi, tuttavia vi è una raccolta di esperienze che indicano che si può ottenere un’evidenza fisiologica degli effetti dell’allenamento se si sviluppano intensi programmi riabilitativi. Come è stato dimostrato da Punzal, i pazienti con grave BPCO possono eseguire sforzi per periodi prolungati in relazione al loro picco di tolleranza allo sforzo. Come già affermato, nei pazienti con BPCO di grado moderato, l’allenamento allo sforzo condotto a circa il 75% del picco di carico lavorativo (60% della differenza fra la soglia del lattato e il consumo di ossigeno di picco) ha prodotto significativi effetti fisiologici. È stato dimostrato che una simile strategia di allenamento è efficace nei pazienti con malattia grave; Maltais sostiene che un allenamento al 60% del carico lavorativo di picco raggiunto in un test da sforzo incrementale produce un significativo miglioramento di tolleranza allo sforzo, ma che pochi pazienti sono capaci di raggiungere un obiettivo di intensità di allenamento pari all’80% del carico, nonostante una supervisione ed un incoraggiamento accurati. Quando viene usato il cammino come forma primaria di esercizio, il paziente può essere sottoposto a frazioni maggiori del carico di picco, in quanto il cammino necessita dell’azione di gruppi muscolari più grandi e pertanto risulta esserci un minor stress dei muscoli scheletrici in una condizione di isoventilazione. Infatti durante il cammino i pazienti possono raggiungere i limiti per il sistema ventilatorio prima che i muscoli scheletrici siano affaticati durante lo sforzo.

Possiamo affermare, quindi, che obiettivi di intensità dello sforzo, che siano compresi in un intervallo dal 60% all’80% del carico lavorativo di picco, possono essere di utilità pratica in dipendenza dal tipo di esercizio e dal tipo di protocollo incrementale applicato. Il limite più basso dell’intensità efficace di allenamento non è stato identificato con alcuna certezza, sebbene sembri probabile che maggiore sia l’intensità, migliore sia l’effetto fisiologico dell’allenamento.

Numerose sono le strategie specifiche adottate per aumentare l’intensità dell’allenamento; tra queste sicuramente utile è la riduzione del lavoro respiratorio durante l’allenamento, in quanto molti pazienti con BPCO raggiungono i limiti del sistema ventilatorio durante lo sforzo incrementale e durante l’esercizio a carico costante e ad alta intensità. Pertanto gli interventi che migliorano la ventilazione o che riducono la richiesta ventilatoria per un dato livello di esercizio possono consentire ai pazienti di eseguire un allenamento allo sforzo con un’intensità superiore. Questo può portare migliori risultati in seguito all’allenamento, tipicamente in pazienti allo stato 3 e 4 delle linee GOLD ( FEV1 minore del 50%).

Stimolazione elettrica neuromuscolare.

Durante la stimolazione elettrica neuromuscolare, i gruppi muscolari che sono specificamente interessati (generalmente quelli degli arti inferiori) sono attivati usando corrente elettrica a bassa intensità. Due studi (Neder et al., 2002; McGuigan et al., 2001) hanno valutato l’efficacia di sei settimane di stimolazione elettrica neuromuscolare nella BPCO grave mostrando che nei pazienti stabili con grave debolezza muscolare la stimolazione elettrica neuromuscolare per via transcutanea dei muscoli degli arti inferiori ha indotto un aumento significativo della forza muscolare scheletrica e della capacità funzionale. Uno di questi due studi ha dimostrato che il consumo di ossigeno di picco è notevolmente aumentato insieme al miglioramento della resistenza ad un lavoro condotto a carico costante.

Tuttavia, nonostante i dati preliminari siano favorevoli all’uso della stimolazione elettrica neuromuscolare come modalità di allenamento alla forza nei pazienti più deboli, ulteriori studi sono necessari per determinare il suo ruolo insieme agli altri interventi, in quanto è apparentemente sicura, può essere praticata a domicilio, ha pochi effetti collaterali riportati ed è relativamente poco costosa.

Allenamento dei muscoli respiratori.

I programmi di allenamento dei muscoli respiratori quando sviluppati con un carico allenante, controllato e superiore al 30-40% della pressione respiratoria massimale, portano ad una riduzione consistente della dispnea, migliorano le misure della performance dei muscoli inspiratori, determinano un’aumentata tolleranza all’esercizio ed una migliore qualità di vita.

Sebbene l’allenamento dei muscoli inspiratori è stato messo in dubbio dalle linee guida basate sull’evidenza, diversi studi dimostrano che la forza dei muscoli inspiratori è chiaramente ridotta nel paziente con malattie polmonari croniche in quanto tali muscoli si contraggono in una posizione di svantaggio meccanico a causa dell’iperinflazione.

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